O que é um recurso de glosa?
Um recurso de glosa é um processo pelo qual um prestador de serviços médicos contesta a negação ou redução de valores de serviços médicos por parte de uma operadora de plano de saúde ou de um órgão pagador. O objetivo do recurso de glosa é corrigir as irregularidades e buscar o pagamento correto pelos serviços prestados. É uma etapa importante na gestão de contas médicas, especialmente quando os prestadores de serviços acreditam que a negação ou redução de valores é indevida.
Quais os motivos de glosa total?
Os motivos de glosa total podem variar, mas geralmente incluem falta de documentação completa e adequada para comprovar a necessidade e a qualidade dos serviços prestados, procedimentos não autorizados, serviços for a da cobertura do plano de saúde, codificação incorreta dos procedimentos, entre outros. É importante entender os motivos específicos de glosa utilizados pela operadora de plano de saúde ou pelo órgão pagador para poder contestá-los adequadamente
Como fazer um bom recurso de glosa?
Um bom recurso de glosa deve ser fundamentado em evidências documentais e na correta interpretação das normas e diretrizes do plano de saúde ou do órgão pagador. É importante fornecer uma justificativa clara e detalhada, apontando os erros identificados na glosa e fornecendo documentação adequada para comprovar a correção dos serviços prestados. É fundamental seguir as normas e prazos estabelecidos pelo plano de saúde ou pelo órgão pagador para a apresentação do recurso
São exemplos de glosas técnicas?
Sim, exemplos de glosas técnicas incluem erros de codificação de procedimentos, falta de documentação adequada para comprovação dos serviços prestados, falta de autorização prévia para a realização de determinados procedimentos, serviços não cobertos pelo plano de saúde, entre outros. É importante estar atualizado com as normas de codificação e documentação vigentes, bem como as diretrizes do plano de saúde ou do órgão pagador, para evitar erros técnicos que possam resultar em glosas
Qual o prazo para o prestador realizar o recurso de glosa?
O prazo para o prestador de serviços de saúde realizar o recurso de glosa pode variar de acordo com as normas estabelecidas pelo plano de saúde ou pelo órgão pagador. Geralmente, esse prazo varia de 30 a 60 dias a partir da data de recebimento da notificação da glosa. É fundamental cumprir o prazo estabelecido para evitar a perda do direito de contestar
Quais os motivos de glosa total?
Os motivos de glosa total podem incluir falta de documentação completa e adequada para comprovar a necessidade e a qualidade dos serviços prestados, procedimentos não autorizados, serviços for a da cobertura do plano de saúde, codificação incorreta dos procedimentos, entre outros. É importante compreender os motivos específicos de glosa utilizados pela operadora de plano de saúde ou pelo órgão pagador para poder contestá-los adequadamente.
O que é glosa saúde?
A glosa saúde é um processo de revisão e análise das contas médicas ou hospitalares realizadas pelas operadoras de planos de saúde ou órgãos pagadores, que resultam em descontos ou negações de pagamento de determinados serviços ou procedimentos. A glosa saúde pode ocorrer devido a diversos motivos, como falta de documentação, erros de codificação, falta de autorização prévia, entre outros.
Como justificar a glosa?
A justificativa da glosa deve ser embasada em evidências documentais que comprovem a correção dos serviços prestados. É importante fornecer informações detalhadas, como prontuários médicos, laudos de exames, relatórios clínicos, entre outros, que respaldem a necessidade e a qualidade dos serviços prestados. Além disso, é fundamental seguir as normas e diretrizes estabelecidas pelo plano de saúde ou pelo órgão pagador na justificativa da glosa.
Como funciona a glosa?
A glosa ocorre quando a operadora de plano de saúde ou o órgão pagador identifica erros, omissões ou inconsistências nas contas médicas ou hospitalares apresentadas pelo prestador de serviços de saúde. Após a identificação da glosa, a operadora de plano de saúde ou o órgão pagador notifica o prestador, informando os motivos e o valor da glosa. O prestador tem o direito de contestar a glosa por meio de um recurso, apresentando justificativas e documentações que comprovem a correção dos serviços prestados
Quem paga a glosa?
A glosa pode ser paga tanto pelo prestador de serviços de saúde como pelo plano de saúde ou pelo órgão pagador, dependendo dos motivos e da justificativa apresentada pelo prestador no recurso de glosa. Se o prestador conseguir comprovar a correção dos serviços prestados e contestar com sucesso a glosa, o valor glosado pode ser pago pelo plano de saúde ou pelo órgão pagador. Caso contrário, o prestador será responsável pelo pagamento da glosa.
O que fazer para evitar glosas médicas?
Garantir a documentação completa e adequada dos serviços prestados, incluindo prontuários médicos, laudos de exames, relatórios clínicos, entre outros, de forma detalhada e legível;
Realizar a codificação correta dos procedimentos de acordo com as normas e diretrizes estabelecidas pelos órgãos reguladores e pelas operadoras de planos de saúde;
Obter autorização prévia para a realização de procedimentos, quando necessário, e manter registros dessas autorizações;
Verificar regularmente os manuais de cobertura dos planos de saúde e atualizar-se sobre as regras e políticas de faturamento;
Realizar auditorias de possíveis erros ou omissões antes do envio para as operadoras de planos de saúde ou órgãos pagadores, serviços internas periódicas para identificar possíveis erros ou inconsistências nas contas médicas antes de enviá-las para as operadoras de planos de saúde ou órgãos pagadores;
Capacitar a equipe de faturamento e codificação para garantir o conhecimento atualizado das normas e diretrizes vigentes;
Estabelecer um processo eficiente de controle de qualidade das contas médicas e hospitalares.
Quais são os tipos de glosas?
- Glosa técnica: ocorre quando há identificação de erros de codificação dos procedimentos, utilização de códigos inadequados, falta de informações obrigatórias, entre outros aspectos técnicos relacionados à faturamento e documentação;
- Glosa administrativa: ocorre quando há falhas ou omissões no preenchimento de dados administrativos nas contas, como dados do paciente, do prestador, do plano de saúde, entre outros;
- Glosa de autorização: ocorre quando os procedimentos realizados não possuem autorização prévia do plano de saúde ou do órgão pagador, quando necessária;
- Glosa de cobertura: ocorre quando os procedimentos realizados não estão cobertos pelo plano de saúde ou pelo órgão pagador, de acordo com as normas e diretrizes vigentes;
- Glosa de documentação: ocorre quando a documentação apresentada pelo prestador de serviços de saúde é incompleta, ilegível, ou não comprova a necessidade e qualidade dos serviços prestados;
- Glosa de prazo: ocorre quando o prestador não realiza o recurso de glosa dentro do prazo estabelecido pelas normas e diretrizes vigentes.
Como evitar a glosa médica?
- Para evitar a glosa médica, é importante adotar práticas de faturamento e documentação adequadas, como mencionadas anteriormente, e manter-se atualizado sobre as normas e diretrizes vigentes das operadoras de planos de saúde e órgãos pagadores, bem como as regras de cobertura, autorização prévia e faturamento;
- Realizar auditorias internas periódicas para identificar possíveis erros ou inconsistências nas contas médicas antes de enviá-las para as operadoras de planos de saúde ou órgãos pagadores;
- Capacitar a equipe de faturamento e codificação para garantir o conhecimento atualizado das normas e diretrizes vigentes, bem como as melhores práticas de faturamento;
- Manter registros detalhados e legíveis de todos os prontuários médicos, laudos de exames, relatórios clínicos e demais documentos comprobatórios dos serviços prestados;
- Obter autorização prévia para a realização de procedimentos sempre que necessário e manter registros dessas autorizações;
- Verificar regularmente os manuais de cobertura dos planos de saúde para garantir que os procedimentos realizados estejam cobertos e seguir as regras estabelecidas;
- Estabelecer um processo de controle de qualidade das contas médicas, verificando possíveis erros ou omissões antes do envio para as operadoras de planos de saúde ou órgãos pagadores;
- Realizar um acompanhamento rigoroso dos prazos estabelecidos para recursos de glosa e garantir que sejam realizados dentro do prazo estipulado.
